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醫(yī)保支付方式改革的推行對醫(yī)院經(jīng)營的游戲規(guī)則的改變帶來深遠(yuǎn)的影響。在總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等預(yù)付制模式下，醫(yī)院的盈利模式將發(fā)生變化，逐利的重心從收入端轉(zhuǎn)向成本端，效率、成本成為了考量醫(yī)院經(jīng)營能力的重要因素。
圖表 11 1996-2012年我國醫(yī)保支付方式政策變化情況
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時間 |
文件 |
發(fā)布部門 |
主要內(nèi)容 |
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1999.6 |
《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》 |
人保部 |
為醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施制定了較為詳細(xì)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn) |
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2002.9 |
《關(guān)于妥善解決醫(yī)療保險制度改革有關(guān)問題的指導(dǎo)意見》 |
人保部 |
提出了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目以及費(fèi)用支出管理，明確了藥品、醫(yī)療耗材以及人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)等的控制指標(biāo)。 |
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2003.4 |
《關(guān)于進(jìn)一步做好擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍工作的通知》 |
人保部 |
在堅持總量控制、保證基金平衡和確保參保職工基本醫(yī)療需求的原則下，不斷晚上費(fèi)用結(jié)算辦法，嚴(yán)格審核和監(jiān)督，控制不合理的支出 |
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2004.8 |
《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》 |
衛(wèi)生部 |
決定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等七省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作 |
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2009.3 |
《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 |
國務(wù)院中央辦公廳 |
要強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。 |
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2009.3 |
《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案（2009—2011年）的通知》 |
國務(wù)院中央辦公廳 |
鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用 |
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2010.2 |
公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作電視電話會議 |
衛(wèi)生部等五部門 |
人力資源社會保障部副部長胡曉義就對公立醫(yī)院改革中涉及的醫(yī)療保險制度問題提出了一點(diǎn)意見，即優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，縮短結(jié)算時間，預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。 |
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2011.4 |
《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》 |
國家發(fā)改委、衛(wèi)生部 |
啟動了全國范圍的按病種收費(fèi)方式改革 |
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2011.5 |
《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》 |
人保部 |
結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，全面探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。 |
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2011.10 |
《關(guān)于發(fā)布首批付費(fèi)方式改革部重點(diǎn)聯(lián)系城市名單的通知》 |
人保部 |
確定北京、天津、沈陽等40 個城市作為首批付費(fèi)方式改革重點(diǎn)聯(lián)系城市。 |
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2012.3 |
《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》 |
國務(wù)院 |
改革完善醫(yī)保支付制度。加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。 |
國際經(jīng)驗表明，在預(yù)付制下，成本、效率將成為核心競爭要素，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的軟肋開始凸顯，而民營醫(yī)院在管理上的優(yōu)勢將有所提升，公司化和私有化將成為醫(yī)院轉(zhuǎn)型的有效途徑，“國退民進(jìn)”有望提速：
民營醫(yī)院具有更好的靈活性，能充分發(fā)揮市場化的效率優(yōu)勢；
民營醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)上基本不存在委托代理問題，內(nèi)部管理者、員工的激勵程度明顯高于公立醫(yī)院；
民營醫(yī)院成本概念更強(qiáng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”程度較輕。
圖表 12 國內(nèi)民營醫(yī)院人均治療費(fèi)用低于公立醫(yī)院
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病種 |
民營醫(yī)院費(fèi)用（元） |
公立醫(yī)院費(fèi)用（元） |
民營醫(yī)院價格低于公立醫(yī)院情況 |
幅度（%） |
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費(fèi)用（元） | |||
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高血壓腦梗塞 |
141.92 |
297.94 |
156.02 |
109.94 |
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宮外孕 |
343.00 |
374.26 |
31.26 |
9.11 |
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急性闌尾炎 |
346.14 |
483.86 |
137.72 |
37.79 |
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腓骨骨折 |
176.37 |
429.75 |
253.38 |
143.66 |
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老年性白內(nèi)障 |
529.58 |
543.37 |
13.79 |
2.60 |
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子宮肌瘤 |
333.70 |
433.66 |
99.96 |
29.96 |
與我國醫(yī)療保險體制類似的德國，在1993年付費(fèi)方式從后付費(fèi)制轉(zhuǎn)向預(yù)付費(fèi)制后，民營醫(yī)院以高效率的優(yōu)勢迎來發(fā)展契機(jī)。在此過程中，誕生了擁有53家醫(yī)院，跨越德國9個州、市值29億歐元（39億美元）的大型醫(yī)療集團(tuán)Rhön-Klinikum。我國目前正在推行的醫(yī)保支付方式改革與德國的歷程有著相似之處，他們的歷史經(jīng)驗值得我們借鑒和思考。
圖表 13 德國付費(fèi)方式改革助推民營醫(yī)院成長
