德國作為發(fā)達(dá)國家國退民進(jìn)的代表，醫(yī)院私有化是由市場力量推動(dòng)的。1993年付費(fèi)方式從后付費(fèi)制轉(zhuǎn)向預(yù)付費(fèi)制后，私營醫(yī)院以高效率的優(yōu)勢迎來發(fā)展契機(jī)。在此過程中，誕生了擁有53家醫(yī)院，跨越德國9個(gè)州、市值29億歐元（39億美元）的大型醫(yī)療集團(tuán)Rhön-Klinikum。

一、 醫(yī)療費(fèi)用增長過快，政府進(jìn)行支付方式改革

1、“后付制”下德國醫(yī)療費(fèi)用增長過快

回顧德國醫(yī)保支付方式的發(fā)展歷程，1993年前為后付制，即根據(jù)醫(yī)療過程中實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。在后付費(fèi)的模式下，醫(yī)院的成本觀念較弱，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求而引發(fā)過度醫(yī)療，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，德國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重從1960年的4.8%大幅攀升至1992年的9.6%，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長使得政府背上了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)（與我國1978-2010年衛(wèi)生費(fèi)用高速增長的狀況類似）。

圖表 79 1960-2010德國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重

2、為控制費(fèi)用德國政府大力推行醫(yī)保支付方式改革

德國醫(yī)療費(fèi)用的過快增長促使政府從20世紀(jì)90年代起不斷探索醫(yī)療費(fèi)用支付模式方面的改革: 1993年醫(yī)保支付制度由后付制轉(zhuǎn)向以總額預(yù)算為主的預(yù)付費(fèi)制；2003年起試點(diǎn)嘗試DRGs (按疾病診斷相關(guān)分組)的定額預(yù)付制，2004年在全國強(qiáng)制實(shí)施，2007年德國全部醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一的DRGs制度，DRGs從開始試點(diǎn)到全部推廣用了不到5年的時(shí)間（我國預(yù)付制的推行已提上日程，各地試點(diǎn)加快）。值得一提的是，德國推行的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與我國相似度最高，其醫(yī)保支付方式的演變帶來的影響對我國有著重要借鑒意義。

圖表 80 1972-2012年德國醫(yī)保支付方式改革歷程圖

二、 醫(yī)保支付方式改革驅(qū)動(dòng)醫(yī)院公司化、私有化、集團(tuán)化

圖表 81 醫(yī)保支付方式改革促使公立醫(yī)院向私有化方向發(fā)展

1、后付費(fèi)制度下，效率高的醫(yī)院適者生存

DRGs制度規(guī)定，醫(yī)保支付按照病人按其所屬的疾病及診斷分組進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無關(guān)，醫(yī)院自負(fù)盈虧。在這種制度下，醫(yī)院需要承擔(dān)較高的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有醫(yī)療服務(wù)過程中費(fèi)用低于平均水平（DRGs標(biāo)準(zhǔn)）、效率高于平均水平的醫(yī)院才能保證讓患者在DRGs限額以內(nèi)滿意出院，而同時(shí)有所結(jié)余，而效率低的醫(yī)院不得不面臨入不敷出的困境。

2、 效率低的公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重，進(jìn)行公司化改革

大部分公立醫(yī)院由于完全在國家監(jiān)控之下運(yùn)行，內(nèi)部競爭不足，管理水平低、運(yùn)行效率低、運(yùn)營費(fèi)用高（與我國公立醫(yī)院的狀況類似），1）缺乏明確的激勵(lì)機(jī)制，管理層沒有改善醫(yī)院運(yùn)行情況的動(dòng)機(jī)；2）受公共部門工資法的限制，雇員成本較高；3）受公共醫(yī)院采購法的限制，采購成本較高，在新的制度下收不抵支。從1997年起，德國的公立地區(qū)性醫(yī)院開始出現(xiàn)經(jīng)營赤字，到1999年累計(jì)已達(dá)2.27億馬克。

為解決公立醫(yī)院的困境，德國政府對公立醫(yī)院進(jìn)行了公司化改革，即在不改變產(chǎn)權(quán)制度的情況下，按照公司的組織結(jié)構(gòu)對公立醫(yī)院進(jìn)行組建, 形成獨(dú)立的法人實(shí)體，對醫(yī)院進(jìn)行公司化管理（對我國公立醫(yī)院改革具有借鑒意義）。例如，柏林議會(huì)2010年初通過了醫(yī)院公司化法，在法律上為10家公立醫(yī)院公司化奠定了基礎(chǔ)； 2010年底成立了董事會(huì)，董事會(huì)成員50%來自政府提名的雇主代表，50%來自醫(yī)院雇員提名的代表； 2001年政府正式把10家公立醫(yī)院合并轉(zhuǎn)制為一家有限責(zé)任公司（政府持股100%），公司下屬的10家醫(yī)院采用統(tǒng)一的會(huì)計(jì)賬目，并引進(jìn)了公司化的管理體系, 由董事會(huì)任命的首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)公司的經(jīng)營。由于公司化可以提升公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，順應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)改革的大環(huán)境而進(jìn)展迅速，2002年到2008年，德國已完成公司化改革的醫(yī)院數(shù)目從28%上升至58%。

圖表 82 2002-2008年德國公立醫(yī)院公司化進(jìn)程

三、效率高的私營醫(yī)院極具優(yōu)勢，迎來發(fā)展契機(jī)

私營醫(yī)院在運(yùn)營效率方面優(yōu)勢明顯：1）有效的激勵(lì)機(jī)制使私營醫(yī)院管理層有動(dòng)力改善醫(yī)院的運(yùn)營狀況；2）多樣的融資模式使私營醫(yī)院有充足的資本（德國私營醫(yī)院平均患者投資比公立醫(yī)院高64%），可以對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、信息網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行大力投入；3）靈活的運(yùn)行體系使私營醫(yī)院有機(jī)會(huì)專注于對患者的治療，而將餐飲、清潔、采購、設(shè)備管理等核心業(yè)務(wù)外包，從而提高運(yùn)行效率；4）較低的雇員成本—私營醫(yī)院由于不受公共部門工資法的限制，可以削減員工的數(shù)目及工資，且可以聘用合同制下的兼職醫(yī)生，雇員成本比公立醫(yī)院低7.8%；5）較短的預(yù)約等待時(shí)間—患者在私營醫(yī)院從預(yù)約到接受治療比公立醫(yī)院快16.4%，比非營利性醫(yī)院快3.1%�？傊�，私營醫(yī)院可以充分利用市場化手段提高效率。

圖表 83 2006年德國不同類型醫(yī)院平均患者投資

圖表 84 2004年德國不同類型醫(yī)院平均雇員成本

支付方式改革為私營醫(yī)院帶來發(fā)展契機(jī)。私營醫(yī)院的高效率順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的大趨勢，具有極大的競爭優(yōu)勢。1993年起，隨著付費(fèi)方式從后付費(fèi)制轉(zhuǎn)向總額預(yù)付為主的預(yù)付費(fèi)制，德國第一次醫(yī)院大規(guī)模私有化開始。第一次私有化主要發(fā)生在東德，以小型醫(yī)院（病床數(shù)<500的醫(yī)院）為主，地方政府由于沒有財(cái)力和精力改善醫(yī)院的運(yùn)營狀況，大規(guī)模地把醫(yī)院賣給私人投資者。1992-2000年間，公立醫(yī)院的比例從45%下降到38%，私營醫(yī)院的比例從15%上升到22%。2000年，德國政府宣布參考澳大利亞，探索德國的DRGs系統(tǒng)，進(jìn)一步對低效率的醫(yī)院造成了壓力，同年德國第二次大規(guī)模醫(yī)院私有化進(jìn)程開始。這次私有化的范圍擴(kuò)大到整個(gè)德國，且大型公立醫(yī)院、甚至教學(xué)醫(yī)院也加入到私有化的行列之中。2000-2010年間，公立醫(yī)院的比例從38%下降到31%，而私營醫(yī)院的比例從22%上升至33%。

圖表 85 1992-2010德國不同類型醫(yī)院所有權(quán)變化趨勢（%）

圖表 86 德國醫(yī)保支付方式改革推動(dòng)醫(yī)院私有化

四、具有規(guī)模效應(yīng)的醫(yī)療集團(tuán)獲得長足發(fā)展

隨著1993年起醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院收入下降，行業(yè)整合的趨勢明顯。德國醫(yī)院總數(shù)從1992年的2381家下降到2010年的2064家，下降幅度達(dá)13%。在此過程中，醫(yī)療集團(tuán)由于可以1）憑借規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益可以降低醫(yī)院的平均經(jīng)營成本；2）提高與支付方和供應(yīng)商的議價(jià)能力；3）減少單個(gè)醫(yī)院的借貸成本并提高其信用等級，降低其融資難度；4）制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以提高醫(yī)療質(zhì)量，并增加醫(yī)療服務(wù)的彈性和可及性，吸引更多的患者，因此在德國醫(yī)院總體收入下降的情況下逆勢擴(kuò)張，產(chǎn)生了三家大型醫(yī)療集團(tuán)：Fresenius、Rhön-Klinikum,和Asklepios。截至2010年，這三家醫(yī)療集團(tuán)共擁有224家醫(yī)院，占德國私營醫(yī)院總數(shù)的33%。

圖表 87 1992-2010年德國醫(yī)院總數(shù)變化趨勢

圖表 88 2010年德國三大醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院數(shù)及收入

五、德國Rhön-Klinikum：高效率帶來高發(fā)展

Rhön-Klinikum（RHK）公司是德國首家上市的醫(yī)療集團(tuán)，從1973年的一個(gè)水療中心（SPA）成長為擁有53家醫(yī)院，跨越德國9個(gè)州的大型醫(yī)療集團(tuán)，2011年收入達(dá)27億歐元，市值29億歐元，是德國大型醫(yī)療集團(tuán)的典范�；仡櫟聡�醫(yī)藥股的走勢，在醫(yī)保付費(fèi)方式改革、藥品降價(jià)的背景下，德國醫(yī)藥指數(shù)（MXDE0HC）從1995年到2012年17年間跑輸大盤（CDAX）215%的漲幅100個(gè)百分點(diǎn)，僅上漲115%。有趣的是，RHK作為醫(yī)藥股的成員之一，卻跑贏大盤104個(gè)百分點(diǎn)，1995年到2012年上漲幅度達(dá)328%