本報記者 仝春建

　　今年，人保健康廣東分公司通過競標，成功承保了湛江市直國家公務員補充醫(yī)療補助保險和企事業(yè)單位職工醫(yī)療大病救助保險，從而使該市26萬多名參保人員開始接受專業(yè)健康險公司的全方位服務。

　　據(jù)了解，在競標之前，該公司為湛江醫(yī)保項目設計了專業(yè)化的管理流程和實務操作，同時還向當?shù)卣�府提出了構建風險管控和服務平臺，并使之成為參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及其他社會醫(yī)保管理和服務平臺的構思。

　　該構思主要是建立“征、管、監(jiān)、用”分離的運行機制，首先將風險管控的重點確定在各級醫(yī)療機構，通過與后者的合作，達到有效地遏制醫(yī)保風險源頭的目的。同時，將以往商業(yè)保險公司被動事后費用審核變?yōu)橹鲃尤�過程監(jiān)控，通過在醫(yī)院設立駐院服務代表的方式參與參保人員的醫(yī)療管理，確保醫(yī)療資源的合理使用。此外，通過建立電子化的網(wǎng)絡管理手段，將醫(yī)保信息管理系統(tǒng)延伸到每一個定點醫(yī)院，以及時準確地掌握參保人員的醫(yī)療消費的信息，實現(xiàn)遠程審核并有效控制醫(yī)療風險。

　　考慮到這種新型的風險管控體系可以在醫(yī)保運作模式上實現(xiàn)管理成本、醫(yī)療資源和保障服務的最優(yōu)效能，在項目的公司招標中，廣東人保健康以比較大的優(yōu)勢被湛江市政府選中。

　　據(jù)該公司有關人士介紹，目前，廣東人保健康已經(jīng)搭建好的風險管控和服務平臺正在按照最初的設想順利運行。他同時表示，通過承辦補充醫(yī)保業(yè)務搭建和這個平臺，今后在對其進行不斷完善的基礎上，還可以在當?shù)囟鄬蛹壍纳鐣�醫(yī)療保障體系建設中為政府提供一系列的配套服務。

　　比如，借助這個平臺，通過發(fā)揮專業(yè)健康險公司的經(jīng)驗和優(yōu)勢，可以替政府承擔基本醫(yī)保的風險管理和服務。如果將基本醫(yī)保和補充醫(yī)保的風險管理結合在一起，將更有助于提高風險管控的效能，使兩者整體運行的行政成本大幅節(jié)約，實現(xiàn)高效率、高水準、高質量、高效能的專業(yè)化運作，還能在管理模式上實現(xiàn)價值創(chuàng)新。

　　目前，湛江政府正在推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點。該人士表示，專業(yè)健康險公司完全可以像運作補充醫(yī)保業(yè)務一樣，利用現(xiàn)有的風險管控和服務平臺，為居民基本醫(yī)保提供風險管理和服務。同時，通過整合政府行政資源和專業(yè)健康險公司的優(yōu)勢，在政府不需要增加投入、只需承擔監(jiān)控職能成本的情況下，就能在管理模式上實現(xiàn)價值創(chuàng)新，并為開辦城鎮(zhèn)居民大病救助補充保險奠定基礎。

　　據(jù)介紹，“看病難，看病貴”的問題往往集中在大病、慢性病上。國內(nèi)外大量醫(yī)學研究成果表明，重大疾病能被控制的前提是實施健康管理。而廣東人保健康在運作補充醫(yī)保的過程中，將發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，拓寬服務領域，引入健康管理理念，為參保人員提供健康教育、健康評估、慢性病管理、健康咨詢、健康講座和綠色通道等健康管理服務，并逐步建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心與合作醫(yī)院之間、地方醫(yī)院與國內(nèi)和省內(nèi)名醫(yī)院之間的雙向轉診制度，引導慢性病患者病情穩(wěn)定后在社區(qū)進行診療和管理，以切實解決“看病難，看病貴”的問題。

　　實踐證明，在健康管理方面投入1元錢，相當于減少3至6元的醫(yī)療費用開銷，加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率提高的回報，實際效益相當于投入的8倍。

　　該人士透露，以湛江市補充醫(yī)保業(yè)務為基礎，廣東人保健康將建立覆蓋湛江全市各定點醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療保險信息管理網(wǎng)絡系統(tǒng)，積累醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，并運用自身的專業(yè)信息技術和精算技術，對各類醫(yī)療保險制度的運行態(tài)勢進行預測，對醫(yī)療資源的利用與分布狀態(tài)進行定量和定性的分析，以此來為當?shù)卣�府提供決策依據(jù)。

　　此外，為了參與和推動湛江市多層級社會醫(yī)療保障體系的建設，該公司今后還將與當?shù)卣�府�?lián)合定期舉辦各類專題研討會和宣傳活動。一是召集社保系統(tǒng)相關人員和專家舉辦新世紀社會醫(yī)療保險制度論壇，探索湛江社保體系的發(fā)展模式。二是為各級黨委和政府領導干部舉辦健康講座活動，幫助公務員樹立科學的健康觀念；三是到社區(qū)舉辦健康咨詢公益活動，制作和派發(fā)健康教育材料，從源頭上加強健康教育與預防保健，以此來提高市民的身體素質，減少疾病發(fā)生。